Pitanja koja bi ginekologu uputila žena u dvadesetim razlikuju se od onih koje bi mu postavila žena u pedesetim. Zato je ginekolog Zoran Maričić pristao da ga unakrsno ispituju dve žene iz dve generacije, a obe iz 42 redakcije
Nakon dugogodišnjeg iskustva u ginekologiji, akušerstvu, državnoj i privatnoj službi biramo Zorana Maričića za razgovor – jer došlo je vreme za redovan ginekološki pregled, ovoga puta bez rukavica – verbalnom metodom obnavljanja znanja. Sa jedne strane stola je lekar, a sa druge dve žene iz naše redakcije kao savršen spoj za pitanja iz ugla devojke u dvadesetim i žene u pedesetim, kako bismo obuhvatile dva životna ciklusa jedne žene veoma važna za njeno reproduktivno i opšte zdravlje.
A: Meni se čini da od svih polno prenosivih bolesti najveći problem danas predstavlja nedostatak vremena, odnosno neredovan odlazak na ginekološke preglede jer ih nismo stavili na listu obaveza. Šta vi mislite o tome?
Protokoli redovnog ginekološkog pregleda, da bi se održalo zdravo stanje organizma i očuvalo reproduktivno zdravlje, govori da je jedan pregled u godinu-dve sasvim dovoljan da se, ukoliko ne postoje problemi koje žena subjektivno oseća, otkriju. Dakle, jedna stvar su polno prenosive infekcije koje dolaze sa nekim tegobama i zahtevaju vanredne odlaske ginekologu, druga jeste skrining na karcinom grlića materice, odnosno prevencija, što podrazumeva kolposkopski pregled i Papanikolau test, te ultrazvučni pregled male karlice, a uz to bih dodao i ultrazvučni pregled dojki. Kod nas je zdravstveno vaspitanje mlađe generacije, nažalost, prilično kritično, nedovoljno pažnje se poklanja edukaciji, ne samo u školama već i u porodicama, i roditelji nemaju dovoljno mogućnosti i vremena da sa svojom decom popričaju o tome šta je to što bi trebalo da se radi da bi čovek bio zdrav.
Koliko je porođaj sam kao čin lep i emotivan, toliko je druga strana ginekologije i akušerstva teška. To je život!
A: Da li prvi ginekološki pregled treba da se obavi nakon prvog polnog odnosa ili ranije?
Mislim da je priprema za prvi ginekološki pregled jako bitna i podrazumeva pripremu devojčice da će u budućnosti biti suočena sa pregledom koji mnogi opisuju kao neprijatan, ali prosto treba naučiti da i ta evidentna neprijatnost donosi benefit. Pre prvog odnosa ili posle njega pregled nema nekog velikog značaja sve dok je devojčica pripremljena na to da je pregled bitan. Ta priprema treba da se uči u porodici i školi, ali to zahteva i drugačiji pristup ginekologa, koji mora da bude vrlo pažljiv i strpljiv.
S: Karcinom reproduktivnih organa kod nas je poslednjih godina u porastu. Osim redovnog pregleda, šta treba da preduzmemo da bismo se zaštitile?
Kod nas je situacija sledeća: neredovni pregledi dovode u situaciju žene da dođu u kasnim i odmaklim fazama bolesti, kada je jedino lečenje vrlo radikalna hirurgija, zračenje i hemioterapija. Procenat preživljavanja takvih pacijentkinja se značajno smanjuje, a smanjuje se i procenat pacijentkinja s kvalitetnim životom uz lečenje. Poenta jesu redovni pregledi. Karcinom grlića materice nastaje godinama. Što znači da je svaka pacijentkinja koja je, nažalost, došla u situaciju da se bori sa karcinomom grlića propustila bar pet ginekoloških pregleda u svom životu pre bolesti.
A: Kakav stil života bi bio preventiva?
Dokazani uzrok karcinoma je humani papiloma virus, a to je seksualno prenosiva infekcija. U Srbiji je situacija da imamo pacijentkinje koje se bore sa premalignitetima i malignitetima, a druga kategorija su one koje se bore sa sterilitetom. Sterilitet između ostalog nastaje i zbog neadekvatnog seksualnog stila života, odnosno zbog nekorišćenja zaštite, nelečenih infekcija, zbog infekcija koje ostavljaju trajne posledice na reproduktivnim organima, i to je dominantno. Osim da ide na redovne preglede, osoba mora bude svesna da zdrav seksualni život koji podrazumeva zaštitu, uz eventualnu oralnu kontracepciju, može da garantuje da će ona moći u jednom trenutku da planira potomstvo, naravno, ukoliko to želi.
A: Zvuči vrlo jednostavno.
Pa jeste. Domen zdravlja je zapravo odgovornost prema samom sebi i koliko ti hoćeš da svoj život koncipiraš da tebi bude ugodan – stvari su vrlo jednostavne!
S: Poslednjih godina vaginoplastika je postala omiljena estetska metoda mnogih žena. Koje metode se najčešće primenjuju i šta vi kažete na to?
Smatram da sve što pacijentkinja oseća kao subjektivni problem ne treba zanemarivati. Sve dok postoje medicinski načini tretiranja tog problema, treba ih koristiti. Posle porođaja, a posebno posle dva, tri ili više vaginalnih porođaja, ili se radi o krupnijim bebama, dolazi do pada prednjeg i zadnjeg vaginalnog zida, slabljenja mišića karličnog dna i to pravi problem, delom jer je anatomija narušena, ali i problem nemogućnosti kontrolisanja mokraće pri kašljanju, kijanju, sportskim aktivnostima. Sve to je izlečivo i tehnike su različite. Postoje konzervativne, one podrazumevaju Kegelove vežbe, metode elektrostimulacije, a postoje i hirurške metode. One podrazumevaju podizanje organa male karlice tako što se pravi potpora, a trend u skorije vreme jeste lasersko podmlađivanje vagine, odnosno uz pomoć laserske tehnologije dolazi do stvaranja novog kolagena koji delimično očvršćuje strukture, omogućuje lečenje i sužava vaginu.
A: Da li, osim Kegelovih vežbi, postoji još neka prevencija? Koliko redovan seksualni odnos utiče na tonus vaginalnih mišića i utiče li kasnije na lakši porođaj?
Ne, neće ništa uticati na to. Faktori koji utiču jesu gojaznost, pušenje, koje uništava kolagen svuda gde on postoji, i priroda porođaja. Pacijentkinjama koje se odluče za korektivno i hirurško lečenje ovih problema savetuje se da smanje telesnu težinu i da vode zdrav život uz fizičku aktivnost.
A: Ono što je nekako ustaljeno mišljenje jeste da je oralni seks siguran, odnosno da ne može da se dobije polno prenosiva bolest, ali nije tako, čak za to postoje i mere zaštite.
Da! Najčešća mera zaštite o kojoj se govori jeste to da je muški prezervativ jedino sredstvo za zaštitu od polno prenosivih bolesti, međutim, tu postoji još niz sredstava koja nisu ni marketinški, a ni stručno popularisana. I prema prezervativu u našoj populaciji stvara se otpor i problem, a tek ove nove metode će teško ići. Oralni seks nije nimalo siguran i njime se takođe prenose infekcije. Postoji mogućnost i obolevanja muškarca prilikom oralnog zadovoljavanja žene, kao npr. glasnih žica i razvijanja identičnih oboljenja kao na grliću. Kontakt između telesnih tečnosti u toj situaciji jeste moguć. Mera zaštite je oralni seks uz kondom, a kod žena su to tzv. maramice koje pokrivaju spoljašnje usne, ulaz u vulvu i klitoris. Vrlo su tanke i imaju izgled opne kao kondom i ne smanjuju uživanje i stimulaciju.
Glavni problem u komunikaciji između lekara i pacijenata jeste nedostatak empatije
A: Hormonski poremećaj i policistični jajnici su vrlo čest problem devojaka i to po mnogim stavkama utiče na kvalitet života, pa se kao primarne nameću dve terapije koje lekari najčešće preporučuju, jedna je trudnoća, a druga je kontracepcija. Ali ako vam nijedna od opcija ne odgovara, šta je treća?
Policistični jajnici su sindrom koji nastaje između ostalog i na terenu metaboličkog procesa, a taj poremećaj podrazumeva sklonost ka tom oboljenju, ali i to kako se hranite. Koliko ste zdravi, koliki je vaš BMI (Body Mass Index) – to je nešto na šta možete da utičete. Policistični jajnici podrazumevaju da vrlo često nema ovulacije, a kada dođe do ovulacije, jajna ćelija ne može da se oslobodi jer je kora jajnika čvrsta i cistično izmenjena. Gojaznost, pušenje i nedovoljna fizička aktivnost dovode i do policističnih jajnika. Kontraceptivi su jedini način za rešenje sindroma policističnih jajnika.
A: Poslednjih godina je aktualna afera sa kontraceptivima prisutnim na našem tržištu, a značajni su njihovi negativni efekti, bilo je i smrtnih slučajeva, u nekim zemljama su zabranjeni. Šta mislite o tome?
Bilo je fatalnih slučajeva. Međutim, oni su u odnosu na procenat žena koje koriste kontraceptive zanemarljivi. Nažalost, svako medicinsko sredstvo ima potencijalne neželjene efekte. Da bi se rizik sveo na minimum, postoji nešto što se zove lekarski pregled, anamneza. Ako je osoba bolovala i imala tromboembolijsko stanje ranije, ona nije za kontracepciju. Da li u porodici postoji neko ko je imao tromboemboliju? Kod kontracepcije je česta zabluda da podstiče gojaznost i to je jedan od najčešćih razloga zašto prestaju da je koriste. Te promene, iako se jave, prolazne su i treba biti istrajan, jer se posle tri-četiri meseca sve vraća u normalu.
A: Da li treba praviti pauzu tokom korišćenja kontracepcije?
Savremena medicina ne poznaje razloge zbog kojih bi morala da se prekine kontraceptivna terapija.
A: Koliko je psihološko stanje lične seksualnosti, odnosno frigidnosti povezano sa biološkim stanjem polnog organa kod žene?
Po mom mišljenju, seksualni život je vođen iz glave i zdrav seksualni život jeste garant mentalnog života, i obrnuto. To je jedna celina. Osobe koje imaju problem sa adekvatnim doživljajem i ulaskom u seksualne odnose, u smislu samog polnog odnosa i kvaliteta polnog odnosa, neprijatnosti i bola tokom odnosa, imaju problem sa reproduktivnim zdravljem, a kasnije i sa nečim što je vezano za samu reprodukciju.
A: Starosna granica je prilično pomerena kada je reč o prvom rađanju, i u socijalnom i psihološkom smislu, i to je potpuno opravdano i prihvatljivo. Što se tiče fiziologije, kada je najbolje vreme za rađanje i šta je glavni problem sa kojim se susreću i plod i majka kad ona rađe kasnije?
Ne možemo da zanemarimo činjenicu da se svet menja. Fenomen kasnog rađanja, koji podrazumeva prethodno stvaranje karijere, uslova i ambijenta, odlaže ostvarenje osobe kao roditelja. Biološki je izazov veći što je žena starije s obzirom na to da, kako osoba stari, broj ciklusa u kojima se oslobađa jajna ćelija je značajno manji. Samim tim je manja verovatnoća da dođe do trudnoće. Trudnoća u kasnijoj starosnoj dobi nosi određene rizike. Pacijentkinje već imaju određen stepen narušenosti zdravlja, možda već neke hronične bolesti i te trudnoće vrlo često imaju protokol visokorizičnih trudnoća. Zahtevaju češće preglede, češći je broj neželjenih ishoda tih trudnoća, češći je broj spontanih pobačaja u ranoj fazi trudnoće. To je ono što nam pravi otklon od savremenog koncepta kasnijeg rađanja. To je izazov kako za pacijentkinju, tako i za lekara.
Domen zdravlja je odgovornost prema samom sebi i tome koliko ti hoćeš da svoj život koncipiraš da tebi bude ugodan – stvari su vrlo jednostavne!
A: Koje vreme vi vidite kao idealno iako je to individualno?
Treća decenija. Dvadesete za prvu trudnoću su adekvatne fiziološki. Situacija da će mlade žene lakše izneti trudnoću, iako bi se to laički očekivalo, zapravo nije tačna. To je takođe visokorizična trudnoća. Mladi organizmi još uvek nisu izgradili mehanizme adaptacije na trudnoću. Skloni su akušerskim komplikacijama zbog male karlice, veći je broj carskih rezova. Tako da ekstremi kasnog i ranog rađanja nisu dobri.
S: Veštačkom metodom data je mogućnost ženama da dobiju bebu i u šezdesetim? Koje su to prihvatljive godine za potomstvo sa biološkog i etičkog stanovišta?
Sve zemlje su uvele etičke i starosne norme za telesnu oplodnju. Uz savremenu tehnologiju je moguće postići i kasno rađanje, ali je poenta koliko to ugrožava život pacijentkinje i to daje okvir za etičko i zakonsko regulisanje ovog pitanja. Kod nas je postupak vantelesne oplodnje koji ide na teret zdravstvenog osiguranja limitiran do 42. godine života.
A: To zvuči malo.
U tom polju nedostaju diskusija i različita mišljenja. Nekako se nije tome posvetilo dovoljno pažnje, pogotovo u segmentu etičkih principa, kod nas još ne postoji ni surogat materinstvo, što je važna institucija u savremenim i civilizovanim zemljama. Čini se da će to biti tema na dnevnom redu kako ginekologa, tako i ljudi koji kreiraju zakon. A 42 godine jeste malo, slažem se.
Karcinom grlića materice nastaje godinama, a to znači da je svaka pacijentkinja koja je, nažalost, došla u situaciju da se bori sa karcinomom grlića propustila bar pet ginekoloških pregleda u svom životu pre bolesti
S: Menopauza i suplementi, šta vi preporučujete?
Kvalitet života žene ne treba da bude isključivo određen fiziološkim fazama njenog života. Menopauza je za većinu žena vrlo neprijatan period, ali uz subjektivne tegobe, valunzi, stanje napetosti, mentalne tegobe, ono što nedostatak hormona u menopauzi čini jeste da žene izjednačava u procentu kardiovaskularnih oboljenja. Korišćenje hormonske supstitucije to rešava i zabluda je da će hormoni napraviti kancer i haos u organizmu žene. Mnogo su veći benefiti od korišćenja hormonsko-supstitucione terapije nego štete. Nažalost, jedna studija bacila je senku na korišćenje supstitucije u menopauzi, posle nekoliko godina ocenjena je kao neadekvatno sprovedena, ali već je bacila drugačije svetlo i kod žena koje su kandidati za supstituciju i kod lekara koji ih prepisuju. I vrlo često ćete čuti od lekara da supstitucija nije dobra. Ta studija nije uzela u obzir da se sa godinama povećava i stepen maligniteta i hormonska supstitucija ne može da bude razlog zašto nastaje kancer.
A: S obzirom na iskustvo, susreli ste se sa mnogo različitih ginekoloških problema, da li vas je nešto iznenadilo?
Prvi porođaj, ali mi se sa tim susrećemo još na fakultetu. Biće možda mračno, ali s obzirom na to da sam radio dosta sa pacijentkinjama koje su već imale dijagnostikovan ginekološki malignitet i neke od njih bile su u poznom stadijumu bolesti. Jako je teško videti mladu osobu koja umire od kancera. Jako je teško videti porodicu osobe koja umire od kancera. To su situacije koje mogu da vas izmeste. To su neki drugi ljudi koji nisu u vašoj blizini i vašem neposrednom okruženju, ali su to ljudi koji očekuju od vas nekakvu nadu i utehu. Koliko je porođaj sam kao čin lep i emotivan, toliko je ova druga strana ginekologije i akušerstva teška. To je život. Umiranje i rađanje, s tim što to umiranje može da se odloži i spreči, da bude potpuno drugačija scena. Da osoba koja danas umire od maligniteta u 28. ili 30. godini bude osoba koja je imala redovne preglede, koja se bavila svojim zdravljem i da u svojoj 30. godini prvi put rađa.
A: Koliko je važno da lekar bude empatičan?
To je od velikog značaja. Glavni problem u komunikaciji između lekara i pacijenata jeste nedostatak empatije, koja je važna da biste mogli da razumete probleme zbog kojih dolazi kako biste mu adekvatno pomogli. Nažalost, kod nas je zdravstveni sistem ustrojen tako da, osim u privatnom sektoru, nama vremena da se lekari dovoljno posvete pacijentu i to je najveća mana našeg sistema. Dobar odnos lekara i pacijenta garantuje da ćete imati uspešnu terapiju i prevenciju i tada je koncept potpuno drugačiji.